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Ficha de anamnese

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Anamnese Cerimônia Ayahuasca

Qual seu nome completo?

Qual sua data de nascimento?

Telefone de contato com ddd?

Qual o número do CPF?

Cidade de residência

Anamnese entrevista inicial

As perguntas abaixo são criadas para nossa base de dados e informações relevantes para a segurança da sua experiência. Responda com muita presença e de forma fidedigna com sua realidade. Algumas respostas podem gerar a necessidade de uma conversa individual, iremos entrar em contato caso seja necessário.

Você ja participou de alguma cerimônia com a Medicina da Ayahuasca(Onde ? E quando foi a última vez?)

Faz uso de medicinas da floresta? qual regularidade? quais?

Qual seu objetivo com a participação desse evento?

Faz uso de bebida alcoólica? Qual frequência?

Faz uso de alguma droga ilícita? Quais e qual a frequência?

Faz algum acompanhamento psiquiátrico? Caso positivo, escreva o motivo.

Você possui alguma restrição médica para a participação? Se sim, qual?

Realizou qualquer cirurgia nos últimos 6 (seis) meses? Se sim, qual?

Foi diagnosticado com qualquer distúrbio psicológico ou psiquiátrico? Se sim, qual?

Possui antecedente familiar de Esquizofrenia, Suicídio, transtorno bipolar com sintomas psicóticos? se sim, qual sintoma e qual parentesco?

Qual seu estado psicológico atual?

Calmo (a) Depressivo (a) Ansioso (a) Desmotivado (a) Alegre Preocupado (a) Normal

Toma algum remédio de uso contínuo? Ou algum cuidado específico em relação à sua saúde que devemos saber?

Está em tratamento com quaisquer drogas de tarja preta e/ou drogas descritas na lista abaixo?

Drogas que contenham outros tipos de IMAO - inibidores da monoamino-oxidase Antidepressivos e ansiolíticos que contenham quaisquer tipos de inibidores da recaptação da serotonina Anfetaminas (incluindo metanfetaminas e dex-anfetaminas) Anti-hipertensivos (medicamentos para a pressão arterial alta) Supressores de apetite (pílulas para emagrecer) Medicamentos para asma, bronquite ou outros problemas respiratórios Medicamento depressores do SNC (Sistema Nervoso Central) Antipsicóticos Nenhum

Nos últimos dias ingeriu algum medicamento que contém inibidores seletivos da receptação da serotonina como Prozac, Fluoextina, Citalopram, Escitalopram, Fluvoxamina, Paroxetina, Sertralina e vilazodona, etc?

Nos últimos dias ingeriu algum tipo medicamento? Qual?

Possui algum tipo de alergia à alimentos específicos ou outros componentes?

Afirmo a minha livre e espontânea vontade de participar deste evento e que estou ciente de que todas as medidas deste termo são para minha segurança e conforto. Por isso obedecerei a todas as determinações dos condutores durante a cerimônia. Concordo com a contribuição cobrada para minha participação. Estou de acordo com a condição expressa de permanecer no espaço até o fechamento sinalizado pelos condutores. Declaro serem verdadeiras as informações prestadas e assumo a inteira responsabilidade por elas.

As perguntas abaixo são criadas para nossa base de dados e informações relevantes para a segurança da sua experiência. Responda com muita presença e de forma fidedigna com sua realidade. Algumas respostas podem gerar a necessidade de uma conversa individual, iremos entrar em contato caso seja necessário.

Somos um espaço com o Propósito de fomentar os múltiplos saberes, exclusivo para grupos em retiros, cursos, oficinas, cerimônias, eventos, sempre com temas de cunho filosófico, espiritual e de desenvolvimento humano por meio do autoconhecimento.

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